荆门市职工医保门诊共济保障政策知识问答

时光乱了年华

2022年9月21日，荆门市人民政府印发《荆门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）》（荆政发〔2022〕15号），自2022年12月31日起，全市执行新的职工医保个人账户和门诊报销政策，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式，转向社会互助共济保障模式。其有关政策知识问答如下：

一、职工医保门诊共济保障的概念是什么。

职工医保门诊共济保障是指通过调整职工医保统筹基金和个人账户结构，实施职工门诊医疗费用互助共济，提高职工医保基金使用效率和参保人员的门诊待遇水平。门诊共济保障内容包括职工医保个人账户、普通门诊统筹、门诊慢特病和国家医保谈判药品门诊保障等。

二、哪些人群可享受职工医保门诊共济保障待遇。

参加职工医保的用人单位职工、退休人员和灵活就业人员，均可享受职工医保门诊共济保障。

三、职工医保个人账户有何变化。

实施职工医保门诊共济保障后，个人账户有以下3方面的变化。

01

一是调整在职缴费人员的个人账户配置额度。

单位和职工个人共同缴纳的医保费，20%的划入个人账户，较原政策降低10%，即个人缴纳部分计入个人账户，单位缴纳部分全部计入统筹基金。

02

二是降低退休不缴费人员的个人账户配置额度。

退休不再缴费人员按每人每月70元配置个人账户，较原每人每月100元降低30元。

03

三是扩大个人账户使用范围。

个人账户可以支付本人及其配偶、父母、子女的住院或购药等费用，可以用于本人以及配偶、父母、子女参加职工大病保险、城乡居民医保、长期护理保险等个人缴费。

四、什么是普通门诊统筹。

普通门诊统筹是指参保人员在定点门诊医药机构就医，发生的政策范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。

五、普通门诊费用报销标准如何。

一个自然年度内（1 月 1 日至 12 月 31 日），参保人员在定点门诊医院或药店就医购药发生的政策内普通门诊医疗费用，累计超过门诊报销门槛以上的部分，按以下规定报销：

——报销门槛。在职人员650元、退休人员500元。

——报销比例。按照医疗机构级别，一级及以下80%，二级65%，三级及以上55%，其中，退休人员支付比例提高5%，中医适宜技术支付比例提高5%。

——报销封顶线。在职人员2100元、退休人员2400元。

六、如何报销普通门诊费用。

参保人员持社保卡或医保电子凭证在定点门诊医药机构就医，发生的普通门诊医疗费用，直接在医院或药店前台按规定比例报销，无需个人垫支或来回跑路报销。

七、普通门诊统筹也有待遇等待期吗。

参保人员首次参保或欠费停保，设置3至6个月的普通门诊统筹待遇享受等待期，与住院医疗待遇保持一致。

八、异地门诊就医时，其门诊费用可否报销。

——长期异地居住（工作）的参保人员，按规定办理异地长期居住（工作）门诊就医备案手续后，其发生的普通门诊医疗费用，按本市相关政策和标准报销，实行异地直接结算报销。

——转荆门市外门诊就医的参保人员，按规定办理转外就医备案手续后，其发生的普通门诊医疗费用，比照本市三级医疗机构的报销比例计算待遇，降低10%支付，实行异地直接结算报销。

——其他临时外出就医参保人员，其发生的普通门诊医疗费用，比照本市三级医疗机构的报销比例计算待遇，降低20%支付，实行异地直接结算报销，也可个人先垫支再回到参保地手工报销。

九、住院期间，可享受普通门诊统筹待遇吗。

参保人员住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。

十、门诊统筹、门诊慢特病、国家医保谈判药品门诊保障均属门诊就医购药，可否同时享受。

参保人员优先享受门诊慢特病或国家医保谈判药品门诊保障待遇，不得同时享受普通门诊统筹、门诊慢特病和国家医保谈判药品门诊保障待遇。

十一、参保人员享受门诊慢特病和国家医保谈判药品门诊保障的个人支付部分，能否纳入普通门诊报销范围。

参保人员按规定享受门诊慢特病或国家医保谈判药品门诊保障待遇时，应当由个人按比例承担的费用，不纳入普通门诊统筹起付门槛累计计算范围，不纳入普通门诊统筹报销范围。   

十二、按单建统筹方式参加职工医保，如何享受职工医保门诊共济保障待遇。

按单建统筹方式参加职工医保的原企业改制人员、原困难企业职工和部分灵活就业人员，缴费费率调整为8%，按规定享受普通门诊统筹、门诊慢特病和国家医保谈判药品门诊保障等门诊共济保障待遇，不享受个人账户待遇。