我市出台职工医保门诊共济等三项改革方案

时光乱了年华

我市出台职工医保门诊共济、健全医疗救助制度、全面做实医保市级统筹三项改革方案

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的一系列决策部署，荆门市结合“下基层、察民情、解民忧，暖民心”实践活动，在全市范围内开展调研测算，合理评估现行医保政策，并广泛征求意见建议，于2022年9月21日在全省率先出台职工医保门诊共济、健全医疗救助制度、全面做实医保市级统筹三项医保改革方案，补齐职工门诊医疗费用保障短板，聚力减轻困难群众医疗费用负担，最大化发挥医保互助共济功能，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

一、建立职工医保门诊共济保障机制。

自2022年12月31日起，荆门市执行新的职工医保个人账户和门诊报销政策，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式，转向社会互助共济保障模式。

一是调整个人账户配置额度。

单位和职工个人共同缴纳的医保费，20%的划入个人账户，较原政策降低10%，即个人缴纳部分计入个人账户，单位缴纳部分全部计入统筹基金；退休人员按每人每月70元配置个人账户，较原政策降低30元。

二是扩大个人账户使用范围。

个人账户可以支付本人及其配偶、父母、子女的就医购药费用，可以用于本人以及配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、城乡居民医保、长期护理保险等个人缴费。

三是提高门诊费用报销比例。

一个自然年度内，参保人员在定点门诊医药机构就医购药发生的政策范围内普通门诊医疗费用，累计超过门诊起付门槛以上、封顶线以下的部分，按以下规定报销：

起付门槛。在职人员650元、退休人员500元。

报销比例。按照医疗机构级别，一级及以下80%，二级65%，三级及以上55%，其中，退休参保人员支付比例提高5%，中医适宜技术支付比例提高5%。

封顶线。在职人员2100元、退休人员2400元。

四是畅通职工门诊报销渠道。

将门诊定点机构由二级以下医疗机构，延伸到三级医疗机构和零售药店，门诊费用均实行直接结算，无需个人垫支报销。与此同时，对在荆门市外普通门诊就医，按规定备案后，门诊费用也可纳入报销并实行直接结算。

二、健全困难群众大病医疗救助制度。

2022年9月1日起，在全市范围内统一救助对象、统一参保资助、统一医疗救助、统一救助服务、统一申请认定、统一救助管理。

一是统一救助对象。

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。具体分为四类救助对象：

一类救助对象为城乡特困人员、孤儿；

二类救助对象为城乡低保对象、返贫致贫人口；

三类救助对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

四类救助对象为因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

各类医疗救助对象由县市区民政或乡村振兴部门认定，并实行动态管理。

二是统一参保资助。

医疗救助对象参加城乡居民医保，对其个人缴费部分，分类给予资助：

一类对象，按全额资助；

二类对象，按90%比例定额资助；

三类对象中的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按50%比例定额资助。

其他对象，不予资助。

三是统一救助标准。

医疗救助项目包括住院医疗救助和门诊慢特病医疗救助。

住院医疗救助。医疗救助对象发生的住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分分类给予医疗救助：

一类对象，救助比例100%，不设救助起付门槛，不设年度救助封顶线；

二类对象，救助比例75%，不设救助起付门槛，年度救助封顶线5万元；

三类对象，救助起付门槛3000元，3000元以上部分救助比例70%，年度救助封顶线5万元；

四类对象，救助起付门槛8000元，8000元以上部分救助比例50%，年度救助封顶线5万元。

门诊慢特病医疗救助。享受基本医保门诊慢特病待遇的医疗救助对象，其发生的限额以内的门诊医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分分类给予医疗救助：

一类对象，救助比例100%，不设年度累计救助最高限额；

二、三、四类对象，在基本医保报销比例的基础上救助补齐至80%，与住院医疗救助共用救助封顶线。

倾斜救助。对规范转诊且在湖北省范围内住院医疗的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付住院医疗费用超过8000元，且有返贫致贫风险的人员，由本人申请，对其超过8000元以上的部分，给予倾斜救助，倾斜救助比例50%，年度最高倾斜救助限额5万元。医疗救助对象在湖北省范围外发生的医疗费用，暂不纳入倾斜救助。

四是统一申请认定。

已认定为一类、二类医疗救助对象的，直接获得医疗救助。

三类、四类医疗救助对象，由本人向户籍所在地医保经办机构申请，并经民政或乡村振兴部门认定后，在救助身份有效期内，按规定获得医疗救助。

五是统一救助服务。

参保地与户籍地一致的救助对象，其发生的医疗费用，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一单即时结算”。

参保地与户籍地不一致的救助对象，其发生的医疗费用，在荆门市范围内的，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一单即时结算”；在荆门市范围外的，先在医院即时办理基本医保、大病保险结算，再持相关资料，到户籍地医保经办机构服务窗口手工办理医疗救助结算。

因病被纳入的医疗救助对象，其认定前12个月内发生的医疗费用，持相关资料，到户籍地医保经办机构服务窗口申请，按认定的类别给予相应的医疗救助。

六是统一救助管理。

医疗救助对象首次参加基本医保，或非因个人原因停保断保的，不设待遇等待期。

享受城乡居民大病保险待遇的一类、二类医疗救助对象，其大病保险起付门槛降低50%、报销比例提高5%、不设报销封顶线。

困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高不重复原则给予救助。

控制个人自费比例，医疗救助对象住院治疗发生的政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内定点一级医院不超过3%，县域内定点二级、三级医院不超过8%，县域外省内定点三级医院不超过10%，超出规定比例的医疗费用，由医院承担。

三、全面做实基本医保市级统筹。

2022年12月31日起，统一全市医保基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统 ，并在全市范围内实行职工医保（含生育保险）和城乡居民医保基金市级统收统支，基金由市级统一核算和管理。

01

一是统一基金收入。

市统一制定扩面征缴任务并分解到各县（市、区），各县（市、区）征收的医保费、中央和省财政补助资金直接进入市财政专户，地方配套补助资金定期足额上缴至市财政专户。

02

二是统一基金支出。

市统一制定医保基金支出计划并分解到各县（市、区），各县（市、区）按季申请，市按月拨付。

03

三是统一结算办法。

市统一制定定点医院医疗费用结算办法并执行同等标准，取消各级各类定点医院住院医疗费用医保统筹基金支付总额预算。参保患者在本地发生的住院医疗费用，由当地医保经办机构按全市统一的病种分值与医院结算；参保患者按规定在荆门市范围内跨行政区域发生的住院医疗费用，由就医地医保经办机构按全市统一的病种分值与医院结算，纳入患者参保地医保基金支出统计范围。

04

四是统一工作机制。

建立市级统筹激励约束和缺口分担机制。各县（市、区）超额完成目标任务的，相应提高下年度支出预算，未完成目标任务的，相应核减下年度支出预算。因应收未收、配套资金补助不到位、监管不力等管理性因素造成的基金缺口，由当地政府补足。因待遇调整等政策性因素造成的基金缺口，由市级统筹累计结余基金解决，累计结余不足的，由市、县（市、区）按5:5比例分担。

目前，我市正在开展三项医保改革的政策配套、系统升级和宣传发动，全力抓好各项措施落地实施。