保险约定全报 理赔却打九折 业内人士提醒 投保人须注意赔付条款

时光乱了年华

购买保险后申请理赔，按合同条款应该100%赔付，为何却要扣除部分比例？虽然事情已经过了一个月，但还是让武汉市民龚先生感叹“理赔真不是一件容易事”。

据龚先生反映，他购买的是中国大地财产保险股份有限公司承保的360小书包学平险，保险条款约定“社保内100%报销，无免赔额”。今年3月18日，被保险人因意外产生了一笔191.70元的门诊费用，龚先生在申请理赔时却被业务员告知，“这次使用的药品是乙类药品，按医保规则扣除部分比例才纳入医保范围”。

记者了解到，龚先生在申请理赔时，需要提供发票和药品清单。根据龚先生提供的医疗门诊收费票据，这笔191.70元的费用列入医保，自费费用显示为“0”元。而同时提供的药品清单显示，医生开具的两种药品均为乙类药。正因为使用的是乙类药品，该起理赔案完成后，龚先生获赔172.53元，有19.17元未能理赔。

“保险合同明明约定社保内是100%报销，发票上也显示费用全部列入医保，并无自费金额，为什么要扣除部分比例？”龚先生百思不得其解。更让他坚信没有得到规范赔付的是，业务员随后在微信上给他发了一个红包，表示“公司按理赔政策赔不了，我私人转给你19.17元当公司赔付”。

龚先生当即表示不接受私人赔付，“钱不多，就是想要一个说法”。

记者联系上该学平险的承保方中国大地财产保险有限公司。该公司理赔部相关负责人称，根据相关医保政策，我国医保药品目录将药品分为甲乙丙三类，甲类药品全部计入医保报销范围，乙类药品需要自付一定比例后再计入报销范围，而丙类为自费药不予报销。

“如果申请人使用了乙类药品，则要扣除非医保部分再行报销。目前武汉市乙类药品的扣除比例一般在10%-20%之间。”上述理赔部负责人表示，“具体到这笔学平险，未能理赔的金额正好是总费用的10%。”

记者采访了明亚保险经纪有限公司湖北分公司的经纪人孙雅杰。他告诉记者，医保药品分甲乙丙三类报销是保险业的常识，但是投保人却鲜有了解，这也是理赔的时候需要提供药品清单的原因。他提醒消费者，在选择保险产品的时候，可以根据自身情况选择报销社保外用药的产品。

湖北省保险行业一名专业人士也表示，关于乙类药品的自付部分，目前各家保险公司在实际赔付中存在差异，建议市民在购买保险时要多了解产品的细节设置，并看清合同条款约定。